La Oficina de Intercambio de Información, el “Buró de Crédito” de las aseguradoras

Mauricio Priego 27/May/2019 2
La Oficina de Intercambio de Información y tu Seguro de Gastos Médicos

Imagina este escenario: Contratas un seguro de gastos médicos mayores, y el día que lo vas a utilizar para una cirugía de rodilla, te lo rechazan porque, cuando estabas en la secundaria 30 años antes, jugando fútbol se te rompieron los meniscos y tuvieron que operarte… ¡Pero de eso ya ni te acordabas!




Antes de alzar la voz y señalar que ejemplos como el anterior demuestran que las aseguradoras son delincuentes que defraudan a sus clientes, revisemos qué está sucediendo…

La incertidumbre, base de los Seguros

En general, los seguros se contratan para tener protección ante el riesgo de sufrir un siniestro

Con siniestro nos referimos a un evento que te afecta directamente a ti o a tus seres queridos, el cual les perjudica financieramente. Un accidente vial, la rotura de un ventanal de tu casa durante una tormenta, que tu hijo rompa durante un juego los lentes de un compañero, o alguna enfermedad. Los anteriores son sólo algunos ejemplos de siniestros. 

Ahora bien, con riesgo queremos decir que no sabemos si el siniestro sucederá, cuando lo hará, o qué tan grave será. En pocas palabras,

Los seguros nos protegen financieramente ante la incertidumbre de que algún siniestro pueda ocurrir.

Por ello se afirma que, al adquirir un seguro, seguimos un principio de mutualidad: Entre todos aportamos dinero, para que quien lo necesite pueda disponer de él.

Aterrizando lo anterior en gastos médicos, cuando es el caso en que ya hemos sufrido una enfermedad, entonces no podemos hablar de “riesgo” o “incertidumbre”.  Es un hecho que ya la padecimos. Y como ya es un hecho conocido, por norma general no es asegurable.

Es como tratar de asegurar tu auto después de haber tenido un accidente buscando que te lo reparen.

La importancia del Cuestionario Médico

Cuando contratas un seguro de gastos médicos, se llena un cuestionario que pregunta sobre cirugías, tratamientos, estudios y enfermedades que hayas tenido en el pasado.

¿Qué tanto tenemos que decir? La verdad, pero con criterio. Por ejemplo, ante la pregunta ¿Has tenido enfermedades de las vías respiratorias? Si sólo has tenido resfriados comunes, entonces la respuesta es “no”. Pero si sufres de bronconeumonía crónica por la cual incluso te han tenido que hospitalizar, entonces la respuesta es sí.

En base a las respuestas que brindas, la prima del seguro podría incrementarse, o incluso podría llegar a excluirse de la póliza algún tipo de enfermedad debido a tus antecedentes.

Claro está, ninguno queremos pagar de más. Y los seguros funcionan en base a la confianza en la buena fe de los asegurados, por lo que normalmente no solicitan exámenes para corroborar si los solicitantes están diciendo la verdad.

PERO, si la aseguradora descubre que el asegurado mintió u omitió información, esa confianza se pierde, incluso con la posibilidad de que se cancele el contrato de seguro.

Pero, ¿Cómo podría la aseguradora enterarse?

La Oficina de Intercambio de Información

La Oficina de Intercambio de Información (OII) es una entidad que se encarga de obtener información, por cualquier medio lícito, sobre los riesgos en materias de seguros que habitualmente cubren sus asociados.

Un importante grupo de sus asociados, como es de suponer, son las aseguradoras, las cuales reportan los accidentes y enfermedades que les van reportando a su vez sus asegurados al solicitarles que cubran la cobertura de algún siniestro.

Otras fuentes de información donde la OII podría obtener información por medios lícitos son los hospitales del sector salud, e incluso de algunos hospitales particulares.

A nivel internacional, existe el estándar EIAC (Estándar Unificado de Intercambio de Información), la cual busca que aseguradoras y corredores cuenten con una plataforma común e integrada de los seguros cubiertos.

Así que, cuando se ingresa una solicitud de contrato de un seguro de gastos médicos, una solicitud de cirugía programada, o un aviso de enfermedad, la aseguradora recurre a nuestro historial en la OII. Y si aparece algo previo relacionado, podría, como ya dijimos, desde solicitar más información, hasta negarse a cubrir la enfermedad.

¿Qué hacer para evitarnos problemas?

Contrata tu seguro con un asesor experimentado. Hay muchos vendedores en la calle, miles páginas web especializadas en primas y cientos de llamadas telefónicas no solicitadas por parte de los bancos.

Pero ninguno de ellos puede suplir a un asesor que te aconseje y aclare tus dudas al llenar el contrato, y mucho menos que te acompañe al momento de sufrir una enfermedad en el trámite ante la aseguradora.

¿Hay maneras de cubrir enfermedades previas?

Sí es posible, contándose normalmente con alguna de éstas opciones:

  • Cobertura de pre-existencia, la cual considera las enfermedades que se hubiesen padecido o detectado previamente a la contratación del seguro;
  • Cobertura de conversión, utilizada principalmente cuando el asegurado deja una póliza de grupo (por ejemplo, un empleado que renuncia a su trabajo, en el cual tenía la prestación de seguro de gastos médicos).

En lo personal llevo con una década asesorando en estos temas, y si estás interesado o interesada, con gusto podemos ver la opción de seguro de gastos médicos que más te convenga en base a tus necesidades.

Y como siempre, quien tenga una duda o inquietud que desee aclarar, compártanla en los comentarios, que será un placer aportar mi granito de arena y aclararla ;)

¡Éxito!

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Referencias

2 Comentarios »

  1. jaime miranda 28/May/2019 en 6:42 pm - Responder

    Muaricio, este punto esta relacionado cunado el seguro lo contratas a una cierta edad, verdad??? Pero en el caso de mis hijos los asegure desde que tenian meses de naciodos, uno de ellos ya recibio una fractura y la cobertura entro por parte del mismo seguro. En este caso el antecedente queda registrado pero por haber sido atendido posterior a la contratacion del seguro, lo que susceda después si asi fuera el caso si lo cubriria verdad??

    • Mauricio Priego 30/May/2019 en 10:56 am - Responder

      Hola Jaime,
      En realidad no tiene nada que ver con la edad. Imagina este escenario: Tus hijos crecen, llegan a la edad adulta, y dejan de tener la cobertura de tu seguro. Cuando contraten su propio seguro de gastos médicos es cuando lo contenido en el artículo cobra relevancia. Tu hijo tendrá que informar que tuvo una fractura de niño, ya que de no hacerlo, podría tener problemas por la omisión, ya que el reclamo que metiste en su momento por la fractura seguramente se encuentra registrado ante la OII.
      ¿Resolví tu inquietud?

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