fbpx

La Oficina de Intercambio de Información, el “Buró de Crédito” de las aseguradoras

Mauricio Priego 27/May/2019 8
La Oficina de Intercambio de Información y tu Seguro de Gastos Médicos

Imagina este escenario: Contratas un seguro de gastos médicos mayores, y el día que lo vas a utilizar para una cirugía de rodilla, te lo rechazan porque, cuando estabas en la secundaria 30 años antes, jugando fútbol se te rompieron los meniscos y tuvieron que operarte… ¡Pero de eso ya ni te acordabas!




Antes de alzar la voz y señalar que ejemplos como el anterior demuestran que las aseguradoras son delincuentes que defraudan a sus clientes, revisemos qué está sucediendo…

La incertidumbre, base de los Seguros

En general, los seguros se contratan para tener protección ante el riesgo de sufrir un siniestro

Con siniestro nos referimos a un evento que te afecta directamente a ti o a tus seres queridos, el cual les perjudica financieramente. Un accidente vial, la rotura de un ventanal de tu casa durante una tormenta, que tu hijo rompa durante un juego los lentes de un compañero, o alguna enfermedad. Los anteriores son sólo algunos ejemplos de siniestros. 

Ahora bien, con riesgo queremos decir que no sabemos si el siniestro sucederá, cuando lo hará, o qué tan grave será. En pocas palabras,

Los seguros nos protegen financieramente ante la incertidumbre de que algún siniestro pueda ocurrir.

Por ello se afirma que, al adquirir un seguro, seguimos un principio de mutualidad: Entre todos aportamos dinero, para que quien lo necesite pueda disponer de él.

Aterrizando lo anterior en gastos médicos, cuando es el caso en que ya hemos sufrido una enfermedad, entonces no podemos hablar de “riesgo” o “incertidumbre”.  Es un hecho que ya la padecimos. Y como ya es un hecho conocido, por norma general no es asegurable.

Es como tratar de asegurar tu auto después de haber tenido un accidente buscando que te lo reparen.

La importancia del Cuestionario Médico

Cuando contratas un seguro de gastos médicos, se llena un cuestionario que pregunta sobre cirugías, tratamientos, estudios y enfermedades que hayas tenido en el pasado.

¿Qué tanto tenemos que decir? La verdad, pero con criterio. Por ejemplo, ante la pregunta ¿Has tenido enfermedades de las vías respiratorias? Si sólo has tenido resfriados comunes, entonces la respuesta es “no”. Pero si sufres de bronconeumonía crónica por la cual incluso te han tenido que hospitalizar, entonces la respuesta es sí.

En base a las respuestas que brindas, la prima del seguro podría incrementarse, o incluso podría llegar a excluirse de la póliza algún tipo de enfermedad debido a tus antecedentes.

Claro está, ninguno queremos pagar de más. Y los seguros funcionan en base a la confianza en la buena fe de los asegurados, por lo que normalmente no solicitan exámenes para corroborar si los solicitantes están diciendo la verdad.

PERO, si la aseguradora descubre que el asegurado mintió u omitió información, esa confianza se pierde, incluso con la posibilidad de que se cancele el contrato de seguro.

Pero, ¿Cómo podría la aseguradora enterarse?

La Oficina de Intercambio de Información

La Oficina de Intercambio de Información (OII) es una entidad que se encarga de obtener información, por cualquier medio lícito, sobre los riesgos en materias de seguros que habitualmente cubren sus asociados.

Un importante grupo de sus asociados, como es de suponer, son las aseguradoras, las cuales reportan los accidentes y enfermedades que les van reportando a su vez sus asegurados al solicitarles que cubran la cobertura de algún siniestro.

Otras fuentes de información donde la OII podría obtener información por medios lícitos son los hospitales del sector salud, e incluso de algunos hospitales particulares.

A nivel internacional, existe el estándar EIAC (Estándar Unificado de Intercambio de Información), la cual busca que aseguradoras y corredores cuenten con una plataforma común e integrada de los seguros cubiertos.

Así que, cuando se ingresa una solicitud de contrato de un seguro de gastos médicos, una solicitud de cirugía programada, o un aviso de enfermedad, la aseguradora recurre a nuestro historial en la OII. Y si aparece algo previo relacionado, podría, como ya dijimos, desde solicitar más información, hasta negarse a cubrir la enfermedad.

¿Qué hacer para evitarnos problemas?

Contrata tu seguro con un asesor experimentado. Hay muchos vendedores en la calle, miles páginas web especializadas en primas y cientos de llamadas telefónicas no solicitadas por parte de los bancos.

Pero ninguno de ellos puede suplir a un asesor que te aconseje y aclare tus dudas al llenar el contrato, y mucho menos que te acompañe al momento de sufrir una enfermedad en el trámite ante la aseguradora.

¿Hay maneras de cubrir enfermedades previas?

Sí es posible, contándose normalmente con alguna de éstas opciones:

  • Cobertura de pre-existencia, la cual considera las enfermedades que se hubiesen padecido o detectado previamente a la contratación del seguro;
  • Cobertura de conversión, utilizada principalmente cuando el asegurado deja una póliza de grupo (por ejemplo, un empleado que renuncia a su trabajo, en el cual tenía la prestación de seguro de gastos médicos).

En lo personal llevo con una década asesorando en estos temas, y si estás interesado o interesada, con gusto podemos ver la opción de seguro de gastos médicos que más te convenga en base a tus necesidades.

Y como siempre, quien tenga una duda o inquietud que desee aclarar, compártanla en los comentarios, que será un placer aportar mi granito de arena y aclararla ;)

¡Éxito!

Este artículo fue publicado por primera vez en practifinanzas.com. Si tienes interés en compartirlo publicándolo en tu blog o página web (reblogging), por favor sigue esta liga.
¿Tienes alguna experiencia que quisieras compartir con nosotros? ¿Te quedó alguna duda o inquietud? Déjanos tus comentarios, los cuales seguramente enriquecerán a otros lectores. Si te gustó este artículo y te pareció de utilidad, te invitamos a suscribirte sin costo para que recibas los próximos directamente en tu cuenta de correo. Estamos seguros de que serán de tu interés. También te invitamos a dar clic en Me Gusta de Facebook.

Referencias

8 Comentarios »

  1. manuel 14/Jul/2021 en 12:51 pm - Responder

    amigo priego buenos dias espero que se encuentre bien yo soy lector asiduo de usted me interesa este tema yo soy agente de seguros tengo un Caso de un cliente que actualmente esta lidiando con un tema de un antecedente medico diagnosticado erroneamente en el IMSS que lo ha marcado por años que incluso cuando quiere contratar un seguro le aparace pero lo hemos refutado con todas las pruebas medicas brincar ese antecedente, que se puede hacer para hacer la aclaracion pertinente para que no quede boletinado demostrar ante las instancias que el asegurado no tiene dicho padecimiento ya corroborado clinicamente , donde se acude para hacer eso es mi duda ya que en si no donde esta O.I.I ..Le agradesco su apoyo… saludos..

    • Mauricio Priego 22/Jul/2021 en 10:23 am - Responder

      Hola Manuel,
      Gracias por seguir mi blog así como por tus buenos deseos :)

      Reconozco que no es mi área de experiencia resolver este tipo de problemas. Podrías contactar en Facebook a Joana Díaz, quien se dedica, precisamente, a brindar asesoría en estos temas.

      Mis mejores deseos para el caso se resuelva en el menor tiempo posible de forma favorable para tu cliente.
      ¡Éxito en tus proyectos!

  2. Mau 01/Jun/2021 en 1:09 am - Responder

    Hola tengo unas preguntas agradeceria mucho tu respuesta. Suponemos el caso en el cual tengo SGMM colectivo (del trabajo) y recibo tratamiento a largo plazo, pero después tengo que cambiar de trabajo donde también me dan SGMM.

    1. ¿La nueva póliza colectiva continúa pagándome el gasto que llevare o es aquí donde me veo forzado a tener o haber tenido una póliza de extensión?

    Si dejo de trabajar por N meses, pero tengo una extensión para no perder el pago del tratamiento (tengo entendido que con esto puedes convertir la póliza colectiva a personal) y una vez ya en el nuevo trabajo

    2 ¿El SGMM colectivo puede entrar y hacerse cargo del gasto (esto de manera que yo vuelva a pagar una mínima cantidad por solo la extensión) o forzosamente tengo que conservar también la póliza personal?

    Gracias por las respuestas
    Saludos!.

    • Mauricio Priego 01/Jun/2021 en 12:41 pm - Responder

      Hola tocayo,
      Tocas un tema muy importante. En términos generales, cuando se contrata un nuevo seguro de GMM, en principio se excluyen las enfermedades pre-existentes. Esto porque los seguros cobran por el RIESGO que tiene una persona de enfermarse. Por tanto, si la persona al contratar ya tiene la enfermedad, no se puede hablar de RIESGO.
      Ahora bien, las aseguradoras cuentan, en sus pólizas grupales, con una cobertura que se llama “Conversión a individual”, es decir, la posibilidad de que el otrora trabajador contrate su póliza individual y se le reconozcan tanto la antigüedad como las enfermedades tratadas mientras estuvo en la póliza colectiva de le empresa. El periodo de contratación suele ser de 30 días.
      Por otro lado, existen aseguradoras que te permiten contratar un seguro de GMM muy económico para “respaldar” el colectivo de la empresa, de manera que, cuando dejes de trabajar, te reconozca las enfermedades y la antigüedad que tuviste en el colectivo.
      Ahora bien, al cambiar de una empresa a otra, habría que ver si la nueva empresa tiene una cobertura especial para el reconocimiento de enfermedades pre-existentes. No suelen contratarse porque son muy caras, pero, si la cuenta de la empresa es muy grande, la aseguradora puede hacer excepciones. Esto tendrías que verlo directamente con el área de RRHH de la nueva empresa.
      Espero haber sido claro. De otro modo, coméntame y seguimos conversando ;)

  3. Lalo 26/Oct/2020 en 2:27 pm - Responder

    Hola!

    – Los estudios medicos realizados paran un consultorio de un hospital privado se reflejan en la OII, esto sin que el paciente sea usuario de este hopsital o asegurado por una póliza de GMM?

    – Las consultas medicas y estudios medicos del IMSS se reflejan en la OII?

    Estas dudas

    • Mauricio Priego 27/Oct/2020 en 10:49 am - Responder

      Hola Lalo,
      Para que estudios médicos se vean reflejados en el OII, es necesario que hayan sido reportados a una aseguradora. Por tanto, para tu primera pregunta, la respuesta es no se reflejan en la OII.
      Respecto a la segunda pregunta, la respuesta de rigor también es no. Sin embargo, se ha sabido de intercambio de información entre el IMSS y la OII en casos especiales.
      Excelente día!

  4. jaime miranda 28/May/2019 en 6:42 pm - Responder

    Muaricio, este punto esta relacionado cunado el seguro lo contratas a una cierta edad, verdad??? Pero en el caso de mis hijos los asegure desde que tenian meses de naciodos, uno de ellos ya recibio una fractura y la cobertura entro por parte del mismo seguro. En este caso el antecedente queda registrado pero por haber sido atendido posterior a la contratacion del seguro, lo que susceda después si asi fuera el caso si lo cubriria verdad??

    • Mauricio Priego 30/May/2019 en 10:56 am - Responder

      Hola Jaime,
      En realidad no tiene nada que ver con la edad. Imagina este escenario: Tus hijos crecen, llegan a la edad adulta, y dejan de tener la cobertura de tu seguro. Cuando contraten su propio seguro de gastos médicos es cuando lo contenido en el artículo cobra relevancia. Tu hijo tendrá que informar que tuvo una fractura de niño, ya que de no hacerlo, podría tener problemas por la omisión, ya que el reclamo que metiste en su momento por la fractura seguramente se encuentra registrado ante la OII.
      ¿Resolví tu inquietud?

Deja un comentario »

Suscribete

Suscribete, es gratis

El proceso de suscripción requiere que confirmes tu dirección de correo. Para ello, por favor busca en tu buzón un correo que tiene como asunto "Feedburner Email Subscriptions" enviado por FeedBurner, dentro del mensaje encontrarás un enlace para activar tu suscripción. Por favor haz clic en él, ¡y listo! Ya estarás suscrito.