Un seguros de gastos médicos mayores, si bien son muy útiles, también son de los más estigmatizados debido a la gran cantidad de historias y anécdotas en las cuales un reclamo no procede de forma que el seguro no cubre los gastos de un padecimiento, de algunos análisis o de varios medicamentos. Sin embargo, en muchos de estos casos el rechazo es producido por pequeños errores en el llenado de los formatos y en la presentación del caso ante la aseguradora, por lo que conociendo éstos puntos clave podemos reducir el riesgo de que nuestro reclamo sea rechazado.
En primera instancia es necesario desbancar una antigua leyenda urbana la cual dice que las aseguradoras hacen todo lo posible para evitar pagar a los asegurados. Si bien habrá alguna compañía que efectivamente tenga por principio no pagar, lo cierto es que son muchas las personas que han tratado – y tratan – de sacar dinero de las compañías aseguradoras. También es cierto que otras muchas personas meten reclamos improcedentes por no conocer sus pólizas… Con todo esto no debería de extrañarnos que las aseguradoras sean «escépticas» a la hora de procesar un reclamo.
¿Y por qué es necesario reconocer el punto anterior? Porque al hacerlo comprenderemos que las asegurados se basan en la confianza. Deben confiar que los análisis se realizaron efectivamente al paciente, deben confiar que el doctor efectivamente expidió la receta para un paciente en particular, confiar en que realmente se realizó la cirugía. Y ya con este conocimiento, podremos entonces comprender la regla de oro del reclamo de los gastos médicos mayores: sustenta correctamente tu accidente o enfermedad así como las solicitudes de reembolso, y no tendrás problemas con tu aseguradora.
1) Cuidado con la fecha de inicio del padecimiento y la vigencia de la póliza – Al llenar el aviso de accidente o enfermedad de cualquier aseguradora, nos topamos con la Fecha del accidente o inicio del padecimiento. Esta fecha debe ser posterior al inicio de vigencia de la póliza, ya que de lo contrario estamos hablando de una enfermedad pre-existente las cuales usualmente no son cubiertas. También es importante recordar que el pago de tus primas debe estar al día y tu póliza renovada al momento de reportar el accidente 0 enfermedad.
2) Coherencia entre los informes del médico y del asegurado – Al meter tu reclamo a la aseguradora se entregan dos informes: el llenado por el asegurado y el llenado por el médico que trató al paciente, siendo que debe haber coherencia entre ambos en lo relativo a la fecha de inicio del padecimiento y en el diagnóstico de la enfermedad. Es claro que no es necesario que el asegurado escriba el diagnóstico en términos médicos, pero sí debe ser algo semejante. Es por ello que en lo personal recomiendo que como asegurado llenes tu informe ya que tengas el del médico… y si no comprendes el diagnóstico por los términos usados, pide al doctor te los explique. Y si no estás de acuerdo con el diagnóstico, bueno, pues requieres resolver primero ése problema quizá buscando alguna segunda opinión antes de meter el reclamo, ya que en caso contrario seguramente tu solicitud no procederá.
3) Tratamiento coherente al diagnóstico – Si el diagnóstico tiene que ver con un problema estomacal, difícilmente la aseguradora aceptará reembolsar la compra de un anti-gripal así haya sido indicada por el médico. Sin embargo, es posible que el médico lo haya recetado por alguna complicación… Para estos casos el informe médico tiene un apartado precisamente para la descripción de complicaciones, y en caso que ésta se produjese posteriormente a la entrega del informe, entonces el médico debe expedir una carta informando a la aseguradora de la aparición de dicha complicación y de los medicamentos y terapias que deberá tomar – o en su caso realizar – el paciente.
4) Recibo de honorarios Vrs Médico tratante – En ocasiones, y principalmente al ser atendido en la sala de urgencias de un hospital, el médico que atendió y recetó al paciente no expide recibos de honorarios por lo que, al solicitarlos el asegurado, le entrega uno de algún médico amigo con el que tiene acuerdos. Aquí el problema reside en que la aseguradora reconoce como médico tratante a aquel que expide el recibo, por lo que si no es el mismo al que expide las recetas y el informe médico, seguramente la solicitud será rechazada. Otro punto importante es que la aseguradora espera ver un recibo de honorarios por consulta, de forma que si tu médico integró varias consultas en un solo recibo, vigila que lo especifique en el recibo o que lo explique en una carta a la aseguradora. De no hacerlo, corres el riesgo de que la aseguradora no te pague el importe total del recibo porque rebasa el tope máximo de honorarios médicos por consulta.
5) Tantos informes médicos como médicos involucrados – Existen situaciones en las que son varios los médicos que atienden a un paciente. También es posible que el asegurado hubiese buscado una segunda opinión. En cualquier caso, cada médico consultado del cual se pretenda solicitar el reembolso de sus honorarios debe llenar su propio informe médico y expedir sus propios recibos de honorarios. Es un error común el meter sólo el informe de uno de los médicos y los honorarios de varios.
6) Cada estudio o análisis clínico con su solicitud, su factura y su interpretación – Los análisis debe haberlos especificado el médico tratante por escrito, estar acompañados por la factura o recibo de honorarios donde aparece el importe pagado, así como de la interpretación de los resultados.
7) Cada adquisición de medicamentos con su receta y factura – Los medicamentos debe haberlos recetado por escrito el médico tratante y estar acompañados por la factura de la farmacia donde aparece el importe pagado. Aquí es común que por algún motivo el asegurado haya hablado al doctor y éste le recetase telefónicamente, por lo que no se tiene la receta. Para que proceda el reembolso es necesario pedirle al doctor la receta escrita y entonces meter la solicitud de reembolso. ¡Y cuidado con la fecha! Para evitar problemas cuida que la receta tenga la fecha de compra del medicamento.
8) Facturas y recibos a nombre del asegurado titular – Este es otro de los errores comunes ya que hay personas que al solicitar las facturas dan los datos del paciente. Si bien hay muchas compañías para las cuales no hay inconveniente, evitarás muchos dolores de cabeza con tan solo pedir todos los recibos a nombre del asegurado titular.
9) Estudios de acuerdo al protocolo de la enfermedad – Cuando la enfermedad ya está diagnosticada las cosas son relativamente sencillas, pero cuando aún se está tratando de determinar que tiene el paciente, las cosas se complican:
- Mientras no haya un diagnóstico, lo único que puede hacer el asegurado es ir juntando las diferentes órdenes de análisis, facturas e interpretaciones, ya que para que proceda el reclamo debe haber un diagnóstico definitivo.
- Los análisis deben ir relacionados a la observación clínica de la enfermedad, es decir, los síntomas del paciente deben justificar el que el doctor solicite un estudio en específico. En caso contrario, se interpreta como que el doctor busca descontar una posibilidad, por lo que se considera el estudio como preventivo, con lo cual no es cubierto a menos que expida una carta donde justifique el estudio en base a sus observaciones.
10) No se reembolsan estudios ni medicamentos preventivos – Vacunas, fortalecedores del sistema inmunológico, vitaminas… todos ellos se encaminan a prevenir que el paciente se enferme, y lo que cubre el seguro es el tratamiento para curar una enfermedad. Ante esta lógica, ningún medicamento considerado por la aseguradora como preventivo, al igual que los análisis y estudios clínicos ya vistos en el punto anterior, son reembolsados por la aseguradora.
Estoy de acuerdo contigo si consideras que todo esto es muy complicado, si consideras que en el momento de una urgencia médica en lo que te centras como padre, madre, cónyuge o hijo es en que se mejore tu familiar más que en estar al tanto de los procedimientos casi burocráticos que he mencionado. Y para serte honesto, personalmente me he quejado con aseguradoras y hospitales por situaciones que he vivido de forma personal y de cuyo aprendizaje he escrito este artículo.
Pero aunque no estemos de acuerdo, la realidad es que los puntos listados son importantes por lo que te recomiendo
- Procura mantener la cabeza fría en lo posible en la emergencia,
- instruye a tus familiares en éstos procedimientos,
- procura acudir con médicos que no sólo estén registrados ante la aseguradora, sino que tengan experiencia en el llenado de los formatos manteniendo una actitud colaborativa con respecto al reclamo,
- procura que tu asesor de seguros tenga experiencia en este rubro, atendiendo tus dudas e inquietudes mas allá de tan solo haberte vendido el seguro.
En mi experiencia personal, muchas veces ha sido la desidia de un médico o la inexperiencia de un agente de seguros lo que ha provocado descalabros a la hora de tramitar una reclamación más allá que por negligencia de la aseguradora. ¡Es más! Hay médicos que llenan los informes a regañadientes tomándose un tiempo excesivamente largo en hacerlo y agentes que te dirigen a los centros de atención a clientes de la aseguradora o con el coordinador médico cuando tienes alguna duda.
Pocas cosas son tan valiosas en el mundo de los gastos médicos mayores como un buen asesor y un médico tratante comprensivo y competente.
¡Éxito!
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Referencias
- Imagen: Hipólito
¿Qué hacer cuando un médico se niega a llenar el informe médico, alegando que la compañía aseguradora no le paga por llenarlo?
Hola Eduardo,
Desgraciadamente no hay una ley que obligue a los médicos a llenar el informe médico de las aseguradoras. Lo que sí, habla de la pésima actitud de servicio y poco profesionalismo del doctor en cuestión.
En mi opinión, si el médico se niega… Cambia de médico. (De hecho, una buena práctica es que desde el primer momento de la primera cita menciones que tienes seguro médico, de manera que si el doctor muestra alguna desavenencia al respecto, te retires sin pagarle la consulta).
Mis mejores deseos para que el tema se resuelva pronto y de la mejor manera…
Hola tengo un problema con aseguradora me aceptaron el Padecimiento Cloasma/ Melasma por 8 años me pagaron ciertas cosas y de un día para otra me cancelaron, diciendo que no procede después de este tiempo. Alguien me puede ayudar es urgente. gracias
Tengo un padecimiento de artrosis facetaria desde enero del 2017 y para llegar a este diagnóstico, me hicieron los estudios necesarios , y llegando a la conclusión , que necesito una radiofrecuencia en las lumbares, con toda la información sustentada y mi seguro me rechazó la carta para ingresar al hospital, pagando una póliza bastante alta y que los médicos que dan esa decisión son médicos generales y no especialistas !!!!!!!
HOLA SOY CUAUHTEMOC CRUZ MI HERMANA LE DIO CANCER DE MAMA Y YA ESTA EN QUIMIOTERAPIAS EL MEDICO TRATANTE JUNTO CON LAS QUIMIOTERAPIAS LE MANDO UNA TERAPIA DEDIGNICAP QUE ES UNA TERAPIA PARA LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS QUIMIOTERAPIAS EN LA PRIMER SECION LA PAGUE Y METI RE EMBOLSO Y ME LA PAGARON Y EN LA SEGUNDA YA NO ARGUMENTANDO QUE ES ESTETICO MANDE DOCUMENTACION DEL MEDICO TRATANTE DONDE EXPLICA QUE ES PARA LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS QUIMIOS Y TAMBIEN CONSEGUI INFORMACION DONDE SEGUROS ALLIANZ YA LA A PAGADO A OTROS ASEGURADOS Y AUN ASI NO QUIEREN PAGAR ESTA TERAPIA DE ENFRIAMIENTO YA ES UTILIZADA EN TODO EL MUNDO Y LA PAGAN LOS SEGUROS.Y ACEPTADA POR LA F.D.A PERO ES UN PEREGRINAR EL SEGURO CON TODO Y LA DOCUMENTACION QUE AVALE.
Buenas tardes
ojala me puedas ayudar con tu asesoría, mi hija de 4 años, el día 24 de Diciembre tuvo una crisis convulsiva, nunca antes había tenido una por lo cual no sabíamos que era lo que le pasaba ya que inicio con la mirada fija hacia arriba y ya no respondía, la llevamos de urgencia al ver que después de 5 minutos no respondía y llegando a un hospital nos dicen que esta en una crisis convulsiva durante la estancia del hospital le dan 2 crisis mas como no tenían los recursos necesarios en esa clínica nos trasladamos en ambulancia a otro hospital este ya forma parte de la red de la aseguradora, en el traslado vuelve a darle una crisis mas llegando así a dicho hospital donde ingresa a urgencias y la logran sacar de dichas crisis con un relajante y anti convulsivo, nos comentan que hay que realizar estudios ya que mi hija no tenia fiebre, ni estaba enferma de gripa y fue algo inesperado dichas convulsiones, le realizan una serie de estudios EEF, RM y un TAC saliendo normales, salimos dos noches después mi hija con tratamiento anti convulsivo y el diagnostico fue Crisis Convulsivas Tónicas Ideopaticas sin embargo la aseguradora manda carta de rechazo del siniestro porque los resultados deben concordar con el diagnostico, nosotros salimos del hospital firmando un pagare ya que el seguro medico es por parte de la empresa donde trabajo. Que es lo que puedo hacer en este caso? a mi consideración creo que el diagnostico es claro y los reportes de los médicos del estado en que llego son claros. Espero y me puedas aconsejar como proceder, de antemano muchas gracias.
Hola Javier,
Sin tener los expedientes, resultados de estudios y formatos llenos es difícil dar una opinión, pero en general, los seguros de gastos médicos mayores requieren de dos puntos básicos para proceder:
a) Un diagnóstico definitivo
b) Congruencia entre toda la documentación presentada
Respecto al diagnóstico, podría haber un detalle que tiene que ver con la palabra «Ideopáticas» que significa, literalmente, «De origen desconocido». En estos casos la manera como se redacta principalmente el informe médico es muy delicada, ya que la enfermedad en sí, al desconocerse su origen de raíz, no puede establecerse un tratamiento definitivo para curarla.
Sin embargo hubo un evento tangible (las convulsiones) que requirieron de una atención médica específica (las hospitalización y los medicamentos) que, de haber rebasado el deducible, requiere que el excedente pagado sea reembolsado así como cualquier gasto futuro relacionado.
Al ser un seguro contratado como prestación a través de la empresa, seguramente debe haber un despacho de seguros quien les atiende. Mi mejor recomendación es que te acerques a ellos para que te asesoren en la mejor manera de presentar tu caso.
Por lo demás me alegra que tu hija en lo general se encuentre sana y confío que las convulsiones se controlen. Tengo amigos y conocidos que han sufrido de este tipo de convulsiones ideopáticas que con el tratamiento adecuado (manejo de estrés, técnicas de relajación y medicamentos) tienen una vida normal, buenos empleos, y bellas familias con hijos sanos. Claro que no es lo que queremos para nuestros hijos, pero hay eventos que no podemos controlar y como padres debemos formarles para salir adelante.
Mis mejores deseos para ti y tu familia en este 2017. Dios les bendiga.
Hola Javier leí tu comentario y te aconsejo que no dejes que la aseguradora te dé vueltas, ya que el diagnóstico es correcto y si existe ese padecimiento, solo que la causa no se sabe y que los estudios no siempre salen con alteraciones. Pero no quiere decir que no se tenga la enfermedad. Soy médico y tengo experiencia en gastos médicos mayores ya que trabaje en aseguradoras, si no tienes inconvenientes yo te puedo asesorar sin problemas. Estoy a tus ordenes
Ahora tengo otro problema, mira yo hace meses fui a.ver al médico y me hizo algunos estudios, nunca regrese por los resultados, de repente me.puse.mal y cuando lo.fui a ver ya no me.hizo estudios de.nuevo sino me envió al.hospital. me realizó.la.cirugía, pero be dijo.q se necesitaba un equipo q.no tenía el hospital, entonces yo.pague la renta del mismo y ahora lo quiero meter a una devolución,pero me piden los análisis previos a la.cirugía, mi.preocupación es.si afectará q no tengo previos sino sólo.Los de.meses antes ??
También quiero preguntar otra cosa, en la.cirugía me realizaron dos procedimientos dentro de la misma cirugía y me cobraron dos deducibles como si hubieran sido dos cirugias,.me explicaron que p q.son dos.enfermedades diferentes pero se me hace injusto p q ellos sólo pagaron una vez el.hospital, anestesia, medicamentos, etc y no dos veces, no es lo mismo pagar dos hospitales, dos anestesistas y estar hospitalizada dos.veces lo cual duplicaria la cuenta q sólo.una, a mi doctor no le pagaron por dos cirugías sino sólo una, quiero meter una queja
Es muy importante lo q comentas, fíjate q yo tuve una cirugía de emergencia y me salí sin pagar del hospital, por una tontería de las aseguradoras. Antes tuve gnp y ahora metlife y después de la cirugía metlife me pide que q entregue una hija de siniestralidad, cuando.hablo a gnp me.dicen que debo ir hacer el.trámite y ahí estuvo el.problema, como voy hacer el.trámite si estaba hospitalizada, solicite q se me enviara a mi.correo y dijeron q si pero.q yo.debía ir a fuerzas a su sucursal a tramitarla, antes había ya tenido.un siniestro pero no tenía nada q ver con este padecimiento, así q les dije q me.dieran de alta para ir hacer el.tes m iré o me arrestaran p q yo no iba a pagar, me.hicieron firmar un pagaré y salí, tres días después ya se había solucionado todo.
El.problema.Es q no existe un Manual de.como trabajan las aseguradoras, uno.No sabe nada, es.Más se desconocen los criterios que toman en cuenta y también se desconocen sus trabajadores, todo eso te deja en.estado de indefensión por el.desconocimiento.
Buen día, muchas gracias por asesorarnos
con información tan valiosa ante situaciones
difíciles…
Ojalá me pudiera aconsejar pues mi caso es
el sig. Mi esposo trabaja en el gobierno de la ciudad de México tiene un seguro de gastos mayores por parte del Gobierno.
la aseguradora es Multiva, pues después de un mes y de muchos trámites y de no saber ni por donde comenzar me manda la carta respuesta autorizandome la cirugía, es una operación de
hueso acetabalo de cadera la cual me dice el
médico que si no me opero terminaré con artrosis de cadera, finalmente me autoriza
pero el pago es por medio de reembolso, yo
no cuento con $80,000.00 pesos para
desembolsar es por eso que acudo al seguro
y resulta que sólo es de esta manera, ahora que hago???
Mil gracias por su consejo.
Buen día Zaida!
Como ya estamos conversando por correo sobre el tema, tan solo comentaré para el caso de otros lectores que normalmente, cuando son cirugías programadas, se entrega una carta pase con la cual te reciben en el hospital, pagándose en el momento del alta el deducible, coaseguro y cualquier gasto adicional que se hubiese generado (como alimentos del acompañante, por ejemplo). Muchos seguros eliminan el deducible en caso de cirugías programadas y el coaseguro en caso de que el hospital y el médico estén dentro de la red de la aseguradora. Esto habría que conversarlo con el asesor que la aseguradora haya asignado al Gobierno de la CDMX.
¡Éxito!
Mauricio, una publicación muy necesaria y util que nos puede salvar de cubrir gastos de nuestra bolsa los cuales con toda justicia deberían haber estado cubiertos por la póliza. Yo mismo he vivido todo lo que comentas asi que lo considero muy acertado. Si seguimos estas indicaciónes estaremos «a prueba de balas contra cualquier intento de no pagar». Las prexistencias es otro tema que valdria la pena abordar pues hay algunas como la gripa que no deberian ser preexistentes pues regresan una y otra vez. Seguro hay una norma de en que casos se puede llamar prexistencia, quizas cuando hay sintomas o tratamiento o ha durado mas de ciertoo tiempo pero hay otras cosas que desaparecen. Saludo
Hola buenas tardes.
Quiero tu asesoría si es posible mi esposa se alivio de trillizos en el hospital angeles lindavista y todo era normal hasta que nos llego el informe de que no procedía el pago porque supuestamente el embarazo de mi esposa fue asistid. Nosotros tuvimos un tratamiento con gonal f. esto fue en agosto de 2015 y no funciono de echo se cancelo y cuando nos preparábamos para un segundo tratamiento en noviembre de 2015 mi esposa dio positivo para embarazo. la aseguradora considera que fue embarazo asistido, como ya lo he mencionado y la Dra que nos llevo todo este tiempo esta segura y así lo hizo llegar a la aseguradora que este fue un embarazo espontaneo ya no se que hacer por que los bebes (dos niñas y un niño) siguen internados y la cuenta es enorme. por favor tu ayuda no se que hacer o donde acudir.
De ante mano mil gracias.
Hola José, buenos días.
Antes que nada mis felicitaciones por la bendición que han recibido de ser padres. Por favor extiende mis felicitaciones a tu esposa y dales un beso a los trillizos de mi parte 🙂
Desconozco los detalles de tu póliza así que es muy poco lo que puedo hacer. Lo que te sugiero es que te acerques con tu asesor para verificar qué es lo que dice tu seguro específicamente al respecto. Y finalmente, si el demostrar que el embarazo fue espontáneo es lo que se necesita para que la aseguradora cubra el parto, acude con las pruebas proporcionadas por su ginecóloga (y de ser posible con una segunda opinión) a la CONDUSEF a interponer una queja
Un detalle: Para evitar que la cuenta siga creciendo sería conveniente que cubras tú los gastos y lo tramites posteriormente como reembolso. Cierto que no es lo ideal, pero tampoco te conviene que la cuenta siga creciendo y que el hospital esté reteniendo innecesariamente a tu esposa e hijos.
Mis mejores deseos para que todo se resuelva de la mejor manera para ti y tu familia.
Dios les bendiga