Seguro de Gastos Médicos: Cómo evitar el rechazo de enfermedades y solicitudes de reembolso

Mauricio Priego 21/Ene/2012 39

 

Evita rechazos en tu seguro de gastos médicos mayores

Un seguros de gastos médicos mayores, si bien son muy útiles, también son de los más estigmatizados debido a la gran cantidad de historias y anécdotas en las cuales un reclamo no procede de forma que el seguro no cubre los gastos de un padecimiento, de algunos análisis o de varios medicamentos. Sin embargo, en muchos de estos casos el rechazo es producido por pequeños errores en el llenado de los formatos y en la presentación del caso ante la aseguradora, por lo que conociendo éstos puntos clave podemos reducir el riesgo de que nuestro reclamo sea rechazado.

En primera instancia es necesario desbancar una antigua leyenda urbana la cual dice que las aseguradoras hacen todo lo posible para evitar pagar a los asegurados. Si bien habrá alguna compañía que efectivamente tenga por principio no pagar, lo cierto es que son muchas las personas que han tratado – y tratan – de sacar dinero de las compañías aseguradoras. También es cierto que otras muchas personas meten reclamos improcedentes por no conocer sus pólizas… Con todo esto no debería de extrañarnos que las aseguradoras sean “escépticas” a la hora de procesar un reclamo.

¿Y por qué es necesario reconocer el punto anterior? Porque al hacerlo comprenderemos que las asegurados se basan en la confianza. Deben confiar que los análisis se realizaron efectivamente al paciente, deben confiar  que el doctor efectivamente expidió la receta para un paciente en particular, confiar en que realmente se realizó la cirugía. Y ya con este conocimiento, podremos entonces comprender la regla de oro del reclamo de los gastos médicos mayores: sustenta correctamente tu accidente o enfermedad así como las solicitudes de reembolso, y no tendrás problemas con tu aseguradora.

1) Cuidado con la fecha de inicio del padecimiento y la vigencia de la póliza – Al llenar el aviso de accidente o enfermedad de cualquier aseguradora, nos topamos con la Fecha del accidente o inicio del padecimiento. Esta fecha debe ser posterior al inicio de vigencia de la póliza, ya que de lo contrario estamos hablando de una enfermedad pre-existente las cuales usualmente no son cubiertas. También es importante recordar que el pago de tus primas debe estar al día y tu póliza renovada al momento de reportar el accidente 0 enfermedad.

2)  Coherencia entre los informes del médico y del asegurado – Al meter tu reclamo a la aseguradora se entregan dos informes: el llenado por el asegurado y el llenado por el médico que trató al paciente, siendo que debe haber coherencia entre ambos en lo relativo a la fecha de inicio del padecimiento y en el diagnóstico de la enfermedad. Es claro que no es necesario que el asegurado escriba el diagnóstico en términos médicos, pero sí debe ser algo semejante. Es por ello que en lo personal recomiendo que como asegurado llenes tu informe ya que tengas el del médico… y si no comprendes el diagnóstico por los términos usados, pide al doctor te los explique. Y si no estás de acuerdo con el diagnóstico, bueno, pues requieres resolver primero ése problema quizá buscando alguna segunda opinión antes de meter el reclamo, ya que en caso contrario seguramente tu solicitud no procederá.

3) Tratamiento coherente al diagnóstico – Si el diagnóstico tiene que ver con un problema estomacal, difícilmente la aseguradora aceptará reembolsar la compra de un anti-gripal así haya sido indicada por el médico.  Sin embargo, es posible que el médico lo haya recetado por alguna complicación… Para estos casos el informe médico tiene un apartado precisamente para la descripción de complicaciones, y en caso que ésta se produjese posteriormente a la entrega del informe, entonces el médico debe expedir una carta informando a la aseguradora de la aparición de dicha complicación y de los medicamentos y terapias que deberá tomar – o en su caso realizar – el paciente.

4) Recibo de honorarios Vrs Médico tratante – En ocasiones, y principalmente al ser atendido en la sala de urgencias de un hospital, el médico que atendió y recetó al paciente no expide recibos de honorarios por lo que, al solicitarlos el asegurado, le entrega uno de algún médico amigo con el que tiene acuerdos. Aquí el problema reside en que la aseguradora reconoce como médico tratante a aquel que expide el recibo, por lo que si no es el mismo al que expide las recetas y el informe médico, seguramente la solicitud será rechazada. Otro punto importante es que la aseguradora espera ver un recibo de honorarios por consulta, de forma que si tu médico integró varias consultas en un solo recibo, vigila que lo especifique en el recibo o que lo explique en una carta a la aseguradora. De no hacerlo, corres el riesgo de que la aseguradora no te pague el importe total del recibo porque rebasa el tope máximo de honorarios médicos por consulta.

5) Tantos informes médicos como médicos involucrados – Existen situaciones en las que son varios los médicos que atienden a un paciente. También es posible que el asegurado hubiese buscado una segunda opinión. En cualquier caso, cada médico consultado del cual se pretenda solicitar el reembolso de sus honorarios debe llenar su propio informe médico y expedir sus propios recibos de honorarios. Es un error común el meter sólo el informe de uno de los médicos y los honorarios de varios.

6) Cada estudio o análisis clínico con su solicitud, su factura y su interpretación – Los análisis debe haberlos especificado el médico tratante por escrito, estar acompañados por la factura o recibo de honorarios donde aparece el importe pagado, así como de la interpretación de los resultados.

7) Cada adquisición de medicamentos con su receta y factura – Los medicamentos debe haberlos recetado por escrito el médico tratante y estar acompañados por la factura de la farmacia donde aparece el importe pagado. Aquí es común que por algún motivo el asegurado haya hablado al doctor y éste le recetase telefónicamente, por lo que no se tiene la receta. Para que proceda el reembolso es necesario pedirle al doctor la receta escrita y entonces meter la solicitud de reembolso. ¡Y cuidado con la fecha! Para evitar problemas cuida que la receta tenga la fecha de compra del medicamento.

8) Facturas y recibos a nombre del asegurado titular – Este es otro de los errores comunes ya que hay personas que al solicitar las facturas dan los datos del paciente. Si bien hay muchas compañías para las cuales no hay inconveniente, evitarás muchos dolores de cabeza con tan solo pedir todos los recibos a nombre del asegurado titular.

9) Estudios de acuerdo al protocolo de la enfermedad – Cuando la enfermedad ya está diagnosticada las cosas son relativamente sencillas, pero cuando aún se está tratando de determinar que tiene el paciente, las cosas se complican:

  1. Mientras no haya un diagnóstico, lo único que puede hacer el asegurado es ir juntando las diferentes órdenes de análisis, facturas e interpretaciones, ya que para que proceda el reclamo debe haber un diagnóstico definitivo.
  2. Los análisis deben ir relacionados a la observación clínica de la enfermedad, es decir, los síntomas del paciente deben justificar el que el doctor solicite un estudio en específico. En caso contrario, se interpreta como que el doctor busca descontar una posibilidad, por lo que se considera el estudio como preventivo, con lo cual no es cubierto a menos que expida una carta donde justifique el estudio en base a sus observaciones.

10) No se reembolsan estudios ni medicamentos preventivos – Vacunas, fortalecedores del sistema inmunológico, vitaminas… todos ellos se encaminan a prevenir que el paciente se enferme, y lo que cubre el seguro es el tratamiento para curar una enfermedad. Ante esta lógica, ningún medicamento considerado por la aseguradora como preventivo, al igual que los análisis y estudios clínicos ya vistos en el punto anterior, son reembolsados por la aseguradora.

Estoy de acuerdo contigo si consideras que todo esto es muy complicado, si consideras que en el momento de una urgencia médica en lo que te centras como padre, madre, cónyuge o hijo es en que se mejore tu familiar más que en estar al tanto de los procedimientos casi burocráticos que he mencionado. Y para serte honesto, personalmente me he quejado con aseguradoras y hospitales por situaciones que he vivido de forma personal y de cuyo aprendizaje he escrito este artículo.

Pero aunque no estemos de acuerdo, la realidad es que los puntos listados son importantes por lo que te recomiendo

  • Procura mantener la cabeza fría en lo posible en la emergencia,
  • instruye a tus familiares en éstos procedimientos,
  • procura acudir con médicos que no sólo estén registrados ante la aseguradora, sino que tengan experiencia en el llenado de los formatos manteniendo una actitud colaborativa con respecto al reclamo,
  • procura que tu asesor de seguros tenga experiencia en este rubro, atendiendo tus dudas e inquietudes mas allá de tan solo haberte vendido el seguro.

En mi experiencia personal, muchas veces ha sido la desidia de un médico o la inexperiencia de un agente de seguros lo que ha provocado descalabros a la hora de tramitar una reclamación más allá que por negligencia de la aseguradora. ¡Es más! Hay médicos que llenan los informes a regañadientes tomándose un tiempo excesivamente largo en hacerlo y agentes que te dirigen a los centros de atención a clientes de la aseguradora o con el coordinador médico cuando tienes alguna duda.

Pocas cosas son tan valiosas en el mundo de los gastos médicos mayores como un buen asesor y un médico tratante comprensivo y competente.

¡Éxito!

Este artículo fue publicado por primera vez en practifinanzas.com. Si tienes interés en compartirlo publicándolo en tu blog  o página web (reblogging), por favor sigue esta liga.
¿Tienes alguna experiencia que quisieras compartir con nosotros? ¿Te quedó alguna duda o inquietud? Déjanos tus comentarios, los cuales seguramente enriquecerán a otros lectores. Si te gustó este artículo y te pareció de utilidad, te invitamos a suscribirte sin costo para que recibas los próximos directamente en tu cuenta de correo. Estamos seguros que serán de tu interés. También te invitamos a dar clic en Me Gusta de Facebook y +1 de Google.

Referencias

39 Comentarios »

  1. Margarita 19/Abr/2016 en 2:23 am - Responder

    Hola quería Pedro de tu asesoría en sep fui con una Dra y en formato lleno como primeros síntomas en dic , 2024 fui a la segunda opinión y puso la fecha correcta de primeros síntomas abril 2015 la primera no sé de dónde saco esa fecha , el problema que yo tuve que ingresar los dos formatos y al variar las fechas me están solicitando que la Dra aclare la situación y nosotros hagamos una carta explicando lo mismo , aquí el problema es que mi esposo entro en enero 2015 y la primera puso diciembre 2014 , tú sabes de casos en donde con las cartas aclaratorias si acepten la enfermedad y como tal los reembolsos o por el error de la doctora ya no voy poder solitar los reembolsos de la enfermedad.

    • Mauricio Priego 19/Abr/2016 en 6:00 am - Responder

      Hola Margarita,
      Las cartas aclaratorias son de uso común, incluyo yo mismo he tenido que recurrir a ellas en reclamos en el pasado. Claro está, no son una garantía de que el seguro vaya a proceder, pero en este caso de que es una confusión de fechas esperaría que no haya problema… Y más si tienen otros documentos comprobatorios como recetas médicas, solicitudes de análisis o cualquier otro documento donde se muestre la fecha de diciembre (No estaría de más anexarlos).
      ¡Éxito!

  2. Iván 08/Dic/2015 en 9:23 pm - Responder

    Hola Mauricio,
    mi esposa se le práctico una cirugía en un hospital privado que no esta afiliado a ninguna aseguradora. Al momento de hacer el presupuesto de la cirugía, me comentaron que tenían dos precios : uno sin seguro de gastos médicos mayores y otro ( que representaba un 40% más que el precio anterior), si tenías seguro de gastos médicos mayores, ¿Eso es legal realizarlo?.

    Por otro lado, para expedir la factura, la misma la sellan con una leyenda que dice: ” esta factura no es válida para reembolso de gastos médicos mayores”. ¿ Donde puedo denunciar a este hospital?.

    Gracias

    • Mauricio Priego 10/Dic/2015 en 6:08 am - Responder

      Hola Iván, buenos días.
      Confío que tu esposa se encuentre ya en franca recuperación.

      ¡Es la primera vez que escucho un caso así! Si nos compartes el nombre de éstos angelitos te lo agradecería, para así prevenir a la comunidad de lo que claramente es un abuso.
      El que te eleven el precio por querer cubrir los gastos con tu seguro definitivamente es una mala práctica… Pero desgraciadamente tampoco es algo fuera de la ley. Y el sello que te ponen raya en la extorsión (ya que te obligan a realizar pagos más altos por el mismo servicio), pero nuevamente no están infringiendo la ley. No queda más que señalarlos en todas las redes sociales que puedas para alertar a la comunidad y que no regreses con ellos.

      Por ello la mejor recomendación es, si tienes seguro de gastos médicos mayores y te vas a realizar alguna cirugía, veas con tu aseguradora cuáles son los hospitales en convenio y que se programe la cirugía, de manera que tú no desembolses ningún peso ya que en la mayoría de los casos la aseguradoras pagan directo al hospital.

      Mis mejores deseos para ti y tu esposa.

  3. FERNANDO 13/Ago/2015 en 10:49 am - Responder

    Necesito de tu apoyo urgente. Metí una reclamación por una enfermedad llamada Gastroparesia. despues me aceptaron y depositaron lo correspondiente, y me dieron 6 meses de pastillas las cuales compre y despues me dijeron que desafortunadamente ya no procedia que porq era preexistente. tuve una operación de hernia iatal en el 2013 y no se si es preexistente mi enfermedad de gastroparesia ahora, pero ya me habian aceptado la enfermedad y dicen que ahora me van a pedir el dinero de vuelta.

    • Mauricio Priego 14/Ago/2015 en 6:41 am - Responder

      Hola Fernando,

      Dentro de la ley que regula a las aseguradoras se estable que, de detectarse alguna anomalía en el proceso (en este caso enfermedad pre-existente), puede darse vuelta atrás y reclamar los pagos realizados. Por tanto, en lo que habría que enfocarse, es en determinar (o más bien demostrar) que la Hernia Iatal no puede ser considerada pre-existencia de la Gastroparecia. No soy médico así que no podría ayudarte en esto, pero si hay dos cosas que considero podrías hacer:

      1) Pedir apoyo a tu asesor de seguros. Su función es asesorarte y acompañarte en los trámites, no solo vender un seguro… Si es sólo un vendedor, mejor cambia a otro que sí te asesore.

      2) Si un gastroenterólogo certifica independencia entre la hernia y la gastroparesia, entonces podrías pelear a la aseguradora su resolución.

      Mis mejores deseos para que el tema se resuelva de la mejor manera para ti.
      Y más allá de todo lo anterior, que tengas una pronta recuperación ;)

  4. Iovana Lopez 18/May/2015 en 5:19 pm - Responder

    Buenas tardes,

    Mauricio, muchas gracias por la valiosa información.
    Me gustaría consultarte lo siguiente: Estoy a un par de meses de dar a luz, tengo SGMM por parte de la empresa donde trabajo con Metlife, y me cubre la cesarea y los honorarios medicos (Ginecologo, anestesista y ayudante), pero no cubre los gastos del bebe (ni cunero, ni Pediatra).
    Adicionalmente, estoy cubierta por el SGMM de Seguros Atllas, por la empresa donde trabaja mi esposo, incluso en esta última con mayor antigüedad. En este caso, solo te proporciona el equivalente a 15 SMGM, y si cubre gastos de pediatra y cuneros.
    Me gustaría confirmar, si puedo utilizar ambos, es decir, pagar la cirugía y gastos medicos con Metlife, y únicamente gastos de pediatra y cunero con Atlas.
    Estoy en el entendido, de que cuando se tienen 2 seguros diferentes, uno puede entrar, cuando el primero se haya agotado ¿es esto correcto?
    Agradezco tu atención, saludos!

  5. Pedro Vazquez 10/Mar/2015 en 9:46 am - Responder

    Hola:
    Tengo un seguro de gastos eMèdicos familiar.
    Resulta que tuve un accidente hace 3 meses , choque y aparentemente no paso nada , fui a revisiòn con un medico y aparentemente todo estaba bien , hize gastos de medicinas consultas que no llegan al deducible, pero semanas despuès me apareciò adormecimiento de manos y pies y resulta q si habia una hernia cervical que es probable que necesite operaciòn, no me saben indicar cual es el procedimientos para el reclamo, y no quiero que me rechazen , la opcion correcta es primero declarar el accidente solo como informativa o y despues decir que si se complicò, o como se procede en estos casos , ya que dice que no paga una aseguradira. 2 veces por el mismo incidente, como debo de manejarlo cautelosamente , me puedes explicar el procedimiento correcto? Gracias

    • Mauricio Priego 11/Mar/2015 en 6:18 am - Responder

      Hola Pedro,
      ¿Tramitaste reembolso de la revisión y las medicinas? ¿Lo hiciste como Accidente o como Enfermedad? El deducible por accidente es menor al de enfermedad (y de echo, en ocasiones no existe existiendo únicamente un monto mínimo). Por otro lado, los seguros de gastos médicos siguen pagando gastos de la misma enfermedad / secuela de accidente mientras sea necesario. Piensa en el caso de diabetes, cáncer, etc… Aquí es tu asesor de seguro quien debiera acompañarte en este proceso… No debieras tener mayor inconveniente incluso si en un principio el trámite no hubiese sido el adecuado (si la cirugía se llega a concretar).
      Mis mejores deseos para una pronta y completa recuperación :)
      ¡Éxito!

  6. edith 13/Ene/2015 en 11:00 pm - Responder

    Hola, tengo.unanconsulta mi esposo desde noviembre de 2013 sufrio la enfermedad de tifoidea y tenemos mas de 3 anos con seguro banorte, dejamos el formato con el medico tratantd sin que a la fecha nos lo haya entregado, ante su decidia nosotros vimos perdido sl dinero. Pero checando actualmente la ley del seguro art 81, me entero q tengo dos años apartir dd la enfermedad para ejercitar mis derechos. Es correto ?? Osea que aun puedo presionar a mi medico para que me llene el formato ???

    • Mauricio Priego 14/Ene/2015 en 5:51 am - Responder

      Hola Edith.
      Hasta donde sé el tiempo que se tiene para reportar una enfermedad a las aseguradoras es de un año. ¿Qué ley revisaste? Las leyes que regulan a las aseguradoras son la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas y el Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas. Revisé las tres y en su artículo 81 hablan de temas diferentes a la vigencia para reportar una enfermedad. Igual revisé la Ley del Seguro Social (la que regula al IMSS) y me topé con lo mismo.
      Quedo al pendiente…

  7. Mónica 22/Dic/2014 en 8:07 pm - Responder

    Hola, me interesaría saber más acerca del tema, ya que por el momento me encuentro tramitando un reembolso y la carta de rechazó tardo más de una semana en llegar, después de la fecha promesa. Cuando sucedió el accidente acudí con el agente y me dijo que lo mejor sería por esa vía, en el hospital me dijeron lo mismo así como la lista de documento a juntar y ahora resulta que no se cubren los esguinces, qué se puede hacer?

    • Mauricio Priego 23/Dic/2014 en 8:23 am - Responder

      Hola Mónica, buenos días.

      Los seguros de gastos médicos cubren dos cosas en concepto distintas: Enfermedades y Accidentes. Las enfermedades usualmente tienen restricciones, como por ejemplo no conozco ninguno que cubra ortodoncia. El caso de los accidentes es distintos ya que normalmente la restricción es en cuanto a actividades no cubiertas (como por ejemplo salto en paracaídas) o un monto mínimo que es necesario rebasar para que lo cubra el seguro (por ejemplo $2000).

      Por tanto me llama la atención que no te cubran los esguinces debidos a un accidente. A lo sumo no te lo cubrirían porque A) no rebasaste el monto mínimo o B) el accidente lo sufriste realizando una actividad no cubierta, y no porque tengas un esguince como tal. Algo que podría estar pasando es que estés tramitando el tratamiento de los esquinces como enfermedad en vez de como accidente… Aunque para todo esto debería estarte asesorando tu agente.

      Mi recomendación, lee las condiciones generales de tu póliza en lo relativo a accidentes para saber a qué tienes derecho. Después confirma que en tu aviso de accidente o enfermedad lo estés reportando como accidente y no como enfermedad ;)

      Mis mejores deseos para que se resuelva pronto y de la mejor manera posible.

  8. Jaime 08/Nov/2014 en 12:02 am - Responder

    Hola que tal. Tengo una duda no se si me puedan ayuda. Hace tres años mi hijo fue sometido a una cirugía por tabique nasal desviado, dos años después empezó a sentir que se congestionaba mas seguido, sentia tapones en la nariz entre otros síntomas. Acudimos al especialista (diferente al que lo opero la primera vez ) y nos dijo que el tabique seguía desviado le mando una tomografía para confirmarlo y así es el tabique sigue desviado mi hijo esta desesperado porque no puede respirar bien, aparte de que tiene otras complicaciones derivadas de la cirugía , fue una mala praxis del medico que lo opero. Metimos documentación para una nueva cirugía y nos la rechazaron , mi pregunta es que tan difícil es que nos la autoricen ,? Que nos aconsejan hacer.?
    Puede no queremos acudir con el cirujano que lo opero porque tenemos miedo a que vuelva a quedar mal con el

    • Mauricio Priego 09/Nov/2014 en 12:49 pm - Responder

      Hola Jaime, buenos días.
      Lamento la situación que están pasando, tanto la mala práxis del médico que provocó que tu hijo no se recuperado plenamente y que tenga que sufrir una nueva cirugía, como los problemas que estás teniendo con el seguro.

      En tu comentario no nos compartiste un dato: ¿En todo este tiempo te has mantenido vigente con la misma aseguradora? Si la respuesta es afirmativa, lo recomendable es
      a) No manejar la situación como una nueva cirugía, sino como el seguimiento a la anterior
      b) El nuevo médico genera su propio informe médico donde dictamine que el tabique nasal no fue corregido en la cirugía previa (es claro que ningún médico lo redactará así porque no se echan tierra entre ellos, pero tiene que dictaminar que NO ES una nueva cirugía sino una complicación de la anterior)
      c) ¿Qué te ha dicho tu asesor? Es aquí donde realmente aportan valor. Más que alguien que se acerque a ofrecerte un seguro deben de ser alguien que te acompañe en el camino para ayudarte a resolver este tipo de trámites.

      Mis mejores deseos por la oportuna solución de tu caso y la pronta recuperación plena de tu hijo.

  9. Jaime Hernandez 29/Oct/2014 en 10:23 pm - Responder

    Solicito de tu orientación, tengo problemas para obtener el reembolso de parte de Metlife, me rechazan el informe médico primeramente porque se mencionaba como un diagnostico probable, se elaboro nuevamente el informe ahora con la mención de diagnóstico definivo y lo vuelven a rechazar y ahora me piden una carta con el los comentarios del médico tratante sobre su diagnóstico y todo en hoja membretada, se cumple con este requisito y lo vuelven a rechazar, esta situación en frustrante debido a que por un lado está el médico que atiende a mi esposa y que dice se requiere de esto para la salus de su esposa y por otro lado está la aseguradora que dice que no hay nada que afecte la salud de mi esposa y que ella se encuentra bien, cuento con todos los resultados de laboratorio de los estudios realizados, me puedes ayudar informandome donde puedo acudir para que me orienten sobre como obtener el reembolso.

    muchas gracias.

    • Mauricio Priego 30/Oct/2014 en 6:08 am - Responder

      Hola Jaime, buenos días.
      Comprendo tu frustración: Los seguros de gastos médicos mayores no son precisamente baratos, y el que no respondan cuando uno los necesita es para hacer hervir la sangre a cualquiera.

      ¿Has hablado con tu asesor de seguros? El es quien, al conocerte mejor, puede darte la asesoría adecuada. Con la información que nos compartes lo que puedo observar es que la aseguradora está interpretando que aún están en fase de diagnóstico, es decir, que aún no se ha determinado que tiene una enfermedad específica… Podría ser un tema de redacción del médico, o que la aseguradora detecta como “sospechoso” que el médico primero haya dicho que sea diagnóstico probable para luego retractarse. De ser este último caso, es necesario conocer los mecanismos internos de la aseguradora para aclarar el malentendido, por lo que nuevamente tu asesor es pieza clave en la solución de tu problema.

      Mis mejores deseos para la pronta recuperación de tu esposa ;)

Deja un comentario »

Suscribete

Suscribete, es gratis

El proceso de suscripción requiere que confirmes tu dirección de correo. Para ello, por favor busca en tu buzón un correo que tiene como asunto "Feedburner Email Subscriptions" enviado por FeedBurner, dentro del mensaje encontrarás un enlace para activar tu suscripción. Por favor haz clic en él, ¡y listo! Ya estarás suscrito.