Seguro de Gastos Médicos: Cómo evitar el rechazo de enfermedades y solicitudes de reembolso

Mauricio Priego 21/ene/2012 22

Seguro de gastos médicos mayores. Cómo evitar rechazos en solicitudes de reembolso y reclamos

Los seguros de gastos médicos mayores, si bien son muy útiles, también son de los más estigmatizados debido a la gran cantidad de historias y anécdotas en las cuales un reclamo no procede de forma que el seguro no cubre los gastos de un padecimiento, de algunos análisis o de varios medicamentos. Sin embargo, en muchos de estos casos el rechazo es producido por pequeños errores en el llenado de los formatos y en la presentación del caso ante la aseguradora, por lo que conociendo éstos puntos clave podemos reducir el riesgo de que nuestro reclamo sea rechazado.

En primera instancia es necesario desbancar una antigua leyenda urbana la cual dice que las aseguradoras hacen todo lo posible para evitar pagar a los asegurados. Si bien habrá alguna compañía que efectivamente tenga por principio no pagar, lo cierto es que son muchas las personas que han tratado – y tratan – de sacar dinero de las compañías aseguradoras. También es cierto que otras muchas personas meten reclamos improcedentes por no conocer sus pólizas… Con todo esto no debería de extrañarnos que las aseguradoras sean “escépticas” a la hora de procesar un reclamo.

¿Y por qué es necesario reconocer el punto anterior? Porque al hacerlo comprenderemos que las asegurados se basan en la confianza. Deben confiar que los análisis se realizaron efectivamente al paciente, deben confiar  que el doctor efectivamente expidió la receta para un paciente en particular, confiar en que realmente se realizó la cirugía. Y ya con este conocimiento, podremos entonces comprender la regla de oro del reclamo de los gastos médicos mayores: sustenta correctamente tu accidente o enfermedad así como las solicitudes de reembolso, y no tendrás problemas con tu aseguradora.

1) Cuidado con la fecha de inicio del padecimiento y la vigencia de la póliza - Al llenar el aviso de accidente o enfermedad de cualquier aseguradora, nos topamos con la Fecha del accidente o inicio del padecimiento. Esta fecha debe ser posterior al inicio de vigencia de la póliza, ya que de lo contrario estamos hablando de una enfermedad pre-existente las cuales usualmente no son cubiertas. También es importante recordar que el pago de tus primas debe estar al día y tu póliza renovada al momento de reportar el accidente 0 enfermedad.

2)  Coherencia entre los informes del médico y del asegurado – Al meter tu reclamo a la aseguradora se entregan dos informes: el llenado por el asegurado y el llenado por el médico que trató al paciente, siendo que debe haber coherencia entre ambos en lo relativo a la fecha de inicio del padecimiento y en el diagnóstico de la enfermedad. Es claro que no es necesario que el asegurado escriba el diagnóstico en términos médicos, pero sí debe ser algo semejante. Es por ello que en lo personal recomiendo que como asegurado llenes tu informe ya que tengas el del médico… y si no comprendes el diagnóstico por los términos usados, pide al doctor te los explique. Y si no estás de acuerdo con el diagnóstico, bueno, pues requieres resolver primero ése problema quizá buscando alguna segunda opinión antes de meter el reclamo, ya que en caso contrario seguramente tu solicitud no procederá.

3) Tratamiento coherente al diagnóstico – Si el diagnóstico tiene que ver con un problema estomacal, difícilmente la aseguradora aceptará reembolsar la compra de un anti-gripal así haya sido indicada por el médico.  Sin embargo, es posible que el médico lo haya recetado por alguna complicación… Para estos casos el informe médico tiene un apartado precisamente para la descripción de complicaciones, y en caso que ésta se produjese posteriormente a la entrega del informe, entonces el médico debe expedir una carta informando a la aseguradora de la aparición de dicha complicación y de los medicamentos y terapias que deberá tomar – o en su caso realizar – el paciente.

4) Recibo de honorarios Vrs Médico tratante – En ocasiones, y principalmente al ser atendido en la sala de urgencias de un hospital, el médico que atendió y recetó al paciente no expide recibos de honorarios por lo que, al solicitarlos el asegurado, le entrega uno de algún médico amigo con el que tiene acuerdos. Aquí el problema reside en que la aseguradora reconoce como médico tratante a aquel que expide el recibo, por lo que si no es el mismo al que expide las recetas y el informe médico, seguramente la solicitud será rechazada. Otro punto importante es que la aseguradora espera ver un recibo de honorarios por consulta, de forma que si tu médico integró varias consultas en un solo recibo, vigila que lo especifique en el recibo o que lo explique en una carta a la aseguradora. De no hacerlo, corres el riesgo de que la aseguradora no te pague el importe total del recibo porque rebasa el tope máximo de honorarios médicos por consulta.

5) Tantos informes médicos como médicos involucrados – Existen situaciones en las que son varios los médicos que atienden a un paciente. También es posible que el asegurado hubiese buscado una segunda opinión. En cualquier caso, cada médico consultado del cual se pretenda solicitar el reembolso de sus honorarios debe llenar su propio informe médico y expedir sus propios recibos de honorarios. Es un error común el meter sólo el informe de uno de los médicos y los honorarios de varios.

6) Cada estudio o análisis clínico con su solicitud, su factura y su interpretación – Los análisis debe haberlos especificado el médico tratante por escrito, estar acompañados por la factura o recibo de honorarios donde aparece el importe pagado, así como de la interpretación de los resultados.

7) Cada adquisición de medicamentos con su receta y factura – Los medicamentos debe haberlos recetado por escrito el médico tratante y estar acompañados por la factura de la farmacia donde aparece el importe pagado. Aquí es común que por algún motivo el asegurado haya hablado al doctor y éste le recetase telefónicamente, por lo que no se tiene la receta. Para que proceda el reembolso es necesario pedirle al doctor la receta escrita y entonces meter la solicitud de reembolso. ¡Y cuidado con la fecha! Para evitar problemas cuida que la receta tenga la fecha de compra del medicamento.

8) Facturas y recibos a nombre del asegurado titular – Este es otro de los errores comunes ya que hay personas que al solicitar las facturas dan los datos del paciente. Si bien hay muchas compañías para las cuales no hay inconveniente, evitarás muchos dolores de cabeza con tan solo pedir todos los recibos a nombre del asegurado titular.

9) Estudios de acuerdo al protocolo de la enfermedad – Cuando la enfermedad ya está diagnosticada las cosas son relativamente sencillas, pero cuando aún se está tratando de determinar que tiene el paciente, las cosas se complican:

  1. Mientras no haya un diagnóstico, lo único que puede hacer el asegurado es ir juntando las diferentes órdenes de análisis, facturas e interpretaciones, ya que para que proceda el reclamo debe haber un diagnóstico definitivo.
  2. Los análisis deben ir relacionados a la observación clínica de la enfermedad, es decir, los síntomas del paciente deben justificar el que el doctor solicite un estudio en específico. En caso contrario, se interpreta como que el doctor busca descontar una posibilidad, por lo que se considera el estudio como preventivo, con lo cual no es cubierto a menos que expida una carta donde justifique el estudio en base a sus observaciones.

10) No se reembolsan estudios ni medicamentos preventivos – Vacunas, fortalecedores del sistema inmunológico, vitaminas… todos ellos se encaminan a prevenir que el paciente se enferme, y lo que cubre el seguro es el tratamiento para curar una enfermedad. Ante esta lógica, ningún medicamento considerado por la aseguradora como preventivo, al igual que los análisis y estudios clínicos ya vistos en el punto anterior, son reembolsados por la aseguradora.

Estoy de acuerdo contigo si consideras que todo esto es muy complicado, si consideras que en el momento de una urgencia médica en lo que te centras como padre, madre, cónyuge o hijo es en que se mejore tu familiar más que en estar al tanto de los procedimientos casi burocráticos que he mencionado. Y para serte honesto, personalmente me he quejado con aseguradoras y hospitales por situaciones que he vivido de forma personal y de cuyo aprendizaje he escrito este artículo.

Pero aunque no estemos de acuerdo, la realidad es que los puntos listados son importantes por lo que te recomiendo

  • Procura mantener la cabeza fría en lo posible en la emergencia,
  • instruye a tus familiares en éstos procedimientos,
  • procura acudir con médicos que no sólo estén registrados ante la aseguradora, sino que tengan experiencia en el llenado de los formatos manteniendo una actitud colaborativa con respecto al reclamo,
  • procura que tu asesor de seguros tenga experiencia en este rubro, atendiendo tus dudas e inquietudes mas allá de tan solo haberte vendido el seguro.

En mi experiencia personal, muchas veces ha sido la desidia de un médico o la inexperiencia de un agente de seguros lo que ha provocado descalabros a la hora de tramitar una reclamación más allá que por negligencia de la aseguradora. ¡Es más! Hay médicos que llenan los informes a regañadientes tomándose un tiempo excesivamente largo en hacerlo y agentes que te dirigen a los centros de atención a clientes de la aseguradora o con el coordinador médico cuando tienes alguna duda.

Pocas cosas son tan valiosas en el mundo de los gastos médicos mayores como un buen asesor y un médico tratante comprensivo y competente.

¡Éxito!

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22 Comments »

  1. Guadalupe Arroyo 07/sep/2014 at 8:44 pm - Reply

    Hola!
    un cordial saludo de antemano Mauricio..
    En lo personal tengo unas experiencias no muy agradables con las aseguradoras. Hace 3 años mi papa contrato un seguro en santander, el cual incluia el de fallecimiento, enfermedad y gastos funerarios, pero despues de tiempo hace seis meses exactamente mi padre enfermo de cancer, lo que se suponía que el seguro debia responder por la enfermedad, ahora bien como ese seguro se pagaba directamente de la cuenta desde hace 3 años, desconociamos que dicho seguro aun estaba vigente, en fin cuando nos enteramos de que aun estaba vigente, mandamos todos los documentos que nos pedia la aseguradora, pero despues de al rededor de un mes mi padre fallecio, y ahora resulta que la aseguradora no quiere pagar!!

    Me gustaría que pudieras ayudarme, ya que desconozco del tema!
    Saludos!!

    • Mauricio Priego 09/sep/2014 at 7:46 am - Reply

      Hola Guadalupe, buenos días.

      Lamento la enfermedad y fallecimiento de tu papá, por quien oraremos en casa. Y lamento también que en medio de este trance tengan que estar peleando sus derechos ante la aseguradora. Con gusto aporto mi granito de arena para orientales respecto a qué se podría hacer, para lo cual te voy a contactar vía correo electrónico para que me envíes la documentación y pueda revisarla ¿te parece?

      Un fuerte abrazo y mis mejores deseos para ti y tu familia…

  2. Raùl 08/ago/2014 at 6:44 pm - Reply

    En mi caso, tengo un seguro como prestaciòn de la UNAM (banorte), desde hace varios años se renueva de forma automatica, la cuestion es que mi hijo (que esta cubierto) entro a urgencias al hospital cede (dalinde), y llamo el hospital para verificar que estuviese vigente para permitir el acceso, hasta ahi todo bien, ahora, 5 dias despues, resulta que no reconocen que estamos asegurados, segun que se dio una extencion antes de le renovacion hace 3 meses donde no se dio nuestra informacion y que no quieren responder, todavia yo hablo por telefono al numero de atencion de banorte y me siguen diciendo que estamos vigentes y mi hijo cubierto, pero el modulo que debe autorizar nuestra salida dice que dictamen lo rechaza y de ahi no salimos y es literal, no nos dejan salir, y como es viernes ya nadie esta y entonces yo me pregunto
    1.- Aunque quisiera, no puedo pagar, no tengo para esa enorme cuenta de hospital
    2.- Si no estabamos vigentes porque lo autorizaron y siguen en telefono viendonos vigentes
    3.- En el supuesto que no se halla renovado, pues sigo sin poder yo pagar algo que se supone estabamos protegidos

    Me pueden retener asi todo un fin de semana?, presionarme para pagar algo que en principio se me dijo (y tengo nombres, telefonos, horas y folios de todo) que estabamos cubiertos? alguna sugerencia?, gracias

  3. Blankis 18/dic/2013 at 3:55 pm - Reply

    Muy informativo el articulo, en mi caso a mi hija la operaron, en la aseguradora me dijo que podia meter los gastos preoperatorios como reembolso despues de la cirugia (es decir, estudios realizados para el diagnostico, honorarios de medicos por segunda opinion).
    Pero resulta que uno de los medicos que la vio antes de la operacion y le ordeno un ultrasonido, ahora no quiere llenar el informe medico, porque dice que si ella no la opero, no tiene porque llenar este formato.
    Mi pregunta es: Esta o no obligado el medico a llenarnos el informe medico aunque el padecimiento no sea tratado por el?

    Gracias

    • Mauricio Priego 19/dic/2013 at 3:07 pm - Reply

      Blankis, me alegra que el artículo te haya sido de utilidad.

      Lamentablemente los médicos no están obligados legal o jurídicamente a llenar el informe médico. Sin embargo, a quienes no son el médico tratante no les afecta en nada, solamente en el tiempo que les lleve llenarlo. Quizá la doctora no quiera llenarlo porque cree que se le finque alguna responsabilidad en el tratamiento (lo cual no sucede)… o quizá quería ser ella la médico tratante.

      ¿Cómo darle la vuelta? Para efectos de que te reembolsen el ultrasonido:
      a) Explica a la doctora que llenarlo a ella no le afecta en nada pero a ustedes les ayuda en mucho.
      b) Si no acepta y los estudios no salieron a nombre de la doctora, solicita al médico tratante o a otro médico del ramo que les apoye llenando el informe y realizando la solicitud con fecha de la original.
      c) Si los estudios salieron a su nombre, habla con quien los haya realizado para solicitarle que vuelva a redactar la interpretación de los resultados pero dirigiendo el documento al médico tratante o a un doctor que sí acepte llenar el documento (no es necesario volver a hacer el estudio, es sólo una transcripción de la interpretación).

      Para recuperar los honorarios de la doctora habiendo expedido ella el recibo de honorarios a su nombre, no queda más que hablar con ella. (Si es factura de un hospital o despacho médico, al no estar nombrado el doctor, puedes cubrirlo con el informe médico escrito por el galeno del inciso anterior, a excepción de que se trate el médico tratante).

      No sé si logré ser claro… Si te queda alguna duda, aquí sigo. Es un placer el poder servir :)

      ¡Éxito!

  4. ORALIA MORALES 28/nov/2013 at 10:42 pm - Reply

    Me intereso su articulo quisiera me enviaran documento de reembolso de gastos médicos para hacer mi tesina. el titulo de mi tesina es. Propuesta de Manual de operación de reclamos de gastos médicos para el sector asegurador. Agradeceré mucho su ayuda. gracias.

    • Mauricio Priego 29/nov/2013 at 6:27 am - Reply

      Oralia, con todo gusto. De hecho, en una universidad asesoro a varios tesistas ya que me gusta apoyar la investigación y el desarrollo de quienes se esfuerzan para superarse. ¿A qué documentos te refieres?

      • Oralia Morales 29/nov/2013 at 11:42 am - Reply

        Yo necesito algun documento donde pueda leer como se liquidan los reclamos y algunos ejemplos de manuales de operacion de gastos medicos para el sector asegurador.
        Mas que todo necesito una guia como hacer mi manual. Quedo a la orden.

        • Mauricio Priego 01/dic/2013 at 2:32 pm - Reply

          Oralia, no tengo a mi alcance manuales de operación de gastos médicos que pudiera facilitarte… Entre los lectores, ¿alguno tiene algún manual que sirva de base a Oralia para su tesina?

  5. Isabel González Castro 16/oct/2013 at 10:05 pm - Reply

    Querido Mauricio! Excelente artículo como todos los que publicas, como bien dices es de suma importancia el correcto llenado de los formatos y la coherencia que exista entre los medicamentos, estudios y el padecimiento. Definitivamente es labor del agente de seguros revisar detalladamente la documentación antes de ingresarla a la aseguradora. Siempre sugiero a mis clientes que cualquier situación de salud por pequeña que parezca, me avisen para poder orientarles y revisar toda la documentación.
    Lo que el agente de seguros debe hacer por ti es apoyarte en esos momentos con los trámites de reembolso, programación de cirugía o pago directo según sea el caso, para que el asegurado y sus familiares puedan estar tranquilos, ya que con la preocupación de la enfermedad o accidente tienen bastante!
    Reitero lo que siempre he dicho! Los seguros de gastos médicos mayores sí pagan!!! Por supuesto de acuerdo a lo contratado.
    Un abrazo!

    • Mauricio Priego 17/oct/2013 at 4:35 pm - Reply

      Mi estimada Isabel, me uno a tu afirmación: Los seguros de gastos médicos sí pagan :D

      Gracias por tus comentarios, que viniendo de una experta en el tema como tú, conllevan un mayor realce para futuros lectores que nos visiten.

      Recibe un fuerte abrazo.

  6. Kenya Santiago 05/may/2013 at 10:12 am - Reply

    Excelente tu artículo, muy claro y orientador gracias Mauricio Priego

    • Mauricio Priego 11/may/2013 at 7:43 am - Reply

      Gracias a ti Kenya por tus amables comentarios.
      Éxito en tus proyectos ;)

  7. Moises 01/abr/2013 at 4:48 pm - Reply

    Mi esposa fue tratada por una fistula recto vaginal dos veces; utilizamos el seguro y nos cubrio los gastos. La primera cirugia consistio en colocar un setón cortante y al no funcionar le realizaron una fistulotomia. Al cabo de dos años se volvio a presentar la fistula y requirio nuevamente atención medica y una nueva cirugia. El medico me señalo que se observo cicatrices que indicaban una correcta sutura de la fistula recto vaginal, y que esta se trato como “baja”, sin embargo por la sintomatología de mi esposa probablemente el problema era una “fistula recto vaginal alta”.
    El tratamiento para esta fistula fue muy diferente, ya que implico un abordaje abdominal, y la colocación de un implante, por ser efectivamente una “fistula recto vaginal alta”.
    Para la atención de este padecimiento pretendí usar el remanente del siniestro con el que fue atendida originalmente, sin embargo no me alcanzo ese remanente y tube que pagar al medico una cantidad muy considerable, ya que el remanente solo alcanzo para el pago del hospital.
    Por tratarse de un padecimiento nuevo, a mi forma de ver, solicite la apertura de un nuevo siniestro, sin embargo el seguro no quiere reconocer ese nuevo siniestro.
    Que puedo hacer, ya que lo que pague al medico es una tercera parte de la cantidad que tenia como enfermedad cubierta.

    Agradecere su orientación.

    • Mauricio Priego 02/abr/2013 at 3:45 pm - Reply

      Moisés, buenas tardes.

      Uno de los principios de los seguros es que no puedes cobrar con la misma aseguradora dos veces el mismo siniestro, o en este caso, la misma enfermedad. Por lo que logro entender, metiste los papeles del tratamiento para “alta” como parte del siniestro original, siendo que no alcanzó el dinero… Por tanto, para la aseguradora es un mismo tratamiento (ya que tú mismo lo tramistaste así) y es por ello que no te permite abrir uno nuevo.

      Ahora bien, no conozco tu póliza ni tu historial con la aseguradora. Es en estos casos donde la figura del asesor de seguros toma el gran valor que tiene: acércate a él y preséntale el problema. Es posible que encuentre alguna forma de presentar el caso que te permita recuperar lo que has gastado en el tratamiento.

      Mis mejores deseos para que encuentren una solución satisfactoria y para la pronta recuperación de tu esposa.

      • Moises 03/abr/2013 at 5:57 pm - Reply

        Gracias Mauricio, tomare en cuenta tu consejo

  8. Orangel Leon Todeth 06/jun/2012 at 2:00 pm - Reply

    muy interesante!!!!

    • Mauricio Priego 07/jun/2012 at 8:36 am - Reply

      Me alegra que te haya sido de interés.

      ¡Éxito!

  9. Protectum 24/ene/2012 at 9:33 am - Reply

    Excelente artículo que explica con detalle los documentos necesarios para que la aseguradora evalúe y en su caso autorice el pago de los gastos médicos. Contar con el apoyo de un Agente que los asesore es vital para llevar a buen término la reclamación que ingresaron. En la medida que la información de calidad sea compartida mejoraremos el servicio y la percepción que se tienen de estos valiosos instrumentos: Los Seguros.

    • Mauricio Priego 24/ene/2012 at 8:53 pm - Reply

      Así es Protectum.

      El tener a tu lado un Agente de seguros con experiencia e interesado en comprender tus necesidades para sugerirte los productos acordes a tu caso en particular, y que además de ello esté a tu lado en los momentos de hacer válido el seguro, es invaluable.

  10. Rebeca Iliana Cavazos Pérez 23/ene/2012 at 1:40 pm - Reply

    Me interesa envíen sus artículos a mi cuenta de correo. Gracias

    • Mauricio Priego 23/ene/2012 at 7:02 pm - Reply

      Rebeca, gracias por tu interés de seguir nuestros artículos.

      Para suscribirte de forma segura es necesario que escribas tu dirección en el recuadro arriba a la izquierda del artículo, donde dice “Recibenos en tu correo”, capturas en el recuadro tu correo y haces clic en el botón que dice “Suscribete”.

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      ¡Éxito!

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