Sacando el máximo provecho a tu Seguro de Gastos Médicos

Mauricio Priego 01/Oct/2011 5

Quizá las dos frases que peor propaganda le hagan a los seguros sean “Ten cuidado con las letras chiquitas” y “Las aseguradoras buscan cómo no pagar”, las cuales provienen de experiencias difíciles para asegurados a quienes su póliza no cubrió eficientemente algún imprevisto crítico. El caso particular del seguro de gastos médicos mayores quizá sea el más representativo, ya que es un seguro de costo mucho más elevado que los tradicionales de auto, hogar o vida, y que en muchos casos, al tratar de usarlo, pareciera estuviese preparado para llenar de obstáculos el camino del asegurado. En esta ocasión compartiré con ustedes algunos tips para sacarle al seguro de gastos médicos el mayor provecho posible.




  • Contrata tu seguro con un asesor con experiencia específica en gastos médicos. Observa que no dije con un agente de seguros. En este seguro en particular se requiere tener a tu lado a una persona que te asesore en cómo presentar la información a la aseguradora para reducir el riesgo a que rechacen tu caso.
  • Antes de contratar el seguro – o en cuanto te den tu póliza si es prestación de la empresa donde trabajas – siéntate con el asesor a que te explique las coberturas, exclusiones y endosos de la póliza. No te quedes con ninguna duda, no permitas que te respondan que algún endoso no es importante o es confidencial y no des por hecho nada. Si no te quiere responder o ves que no responde de forma fluida, concisa y segura, posiblemente no tienes ante ti un asesor sino un agente posiblemente más preocupado por la comisión que piensa obtener.
  • Ten presente en todo momento el monto del deducible para enfermedad y el monto para accidentes, ya que en muchas ocasiones no son iguales. Adicionalmente, es frecuente que en el caso de accidentes no haya un deducible sino un importe que hay que rebasar para que se te reembolse el 100% de tus gastos.
  • Siempre lleva contigo la tarjeta de identificación que la mayoría de las aseguradoras entregan con la póliza de gastos médicos (en el caso de que tengas una póliza familiar, entregan una por cada miembro de la familia). Nunca sabes cuándo tendrás una emergencia.
  • Siempre pide y conserva recibos de honorarios médicos y facturas de medicamentos y estudios clínicos a nombre del titular del seguro. Los necesitarás para demostrar que realizaste los pagos a la hora de solicitar un reembolso.
  • En caso de accidentes,
    • procura acudir a hospitales en convenio con la aseguradora para así evitar el coaseguro,
    • entrega en cuanto arribes la tarjeta de identificación del paciente,
    • si no se alcanza el monto límite, el costo de la atención médica lo absorbes tú, apoyándote la aseguradora en la mayoría de los casos con un descuento que aplica el hospital a tu cuenta,
    • si se rebasa el monto límite pero el paciente no pernocta en el hospital, la cuenta la tendrás que pagar tú para posteriormente reclamar el reembolso a la aseguradora,
    • si el paciente requiere pasar la noche en el hospital, es el hospital quien realiza los trámites pagándole directamente la aseguradora,
    • gastos posteriores que requiera el paciente (honorarios, medicamentos, equipo ortopédico, análisis) durante su convalecencia son reembolsados por la aseguradora.
    • Nota importante: Tienes un periodo de tiempo, usualmente menor a un mes, para reportar un accidente. Esto es útil cuando consideras en el momento que no pasó nada importante y después aparecen las secuelas.
  • En caso de enfermedad,
    • procura acudir con los médicos en convenio con la aseguradora para así evitar el coaseguro,
    • informa a tu médico que estás asegurado. Muchos médicos realmente preocupados por sus pacientes les ayudan, en caso de que el padecimiento a tratar lo justifique, a sacar el máximo provecho del seguro,
    • tienes un período de tiempo para que la suma de los recibos por medicamentos, estudios y honorarios médicos rebasen el deducible, con lo cual los gastos adicionales que erogues te podrán ser reembolsados. El período varia de algunos meses a un año,
    • ten presente que hay enfermedades que requieren de un período de espera para ser cubiertas. Por ejemplo, el SIDA normalmente requiere que pasen un par de años entre la contratación del seguro y la aparición de los primeros síntomas.
    • Nota importante: Los médicos deben ajustarse al tabulador de honorarios que maneja la aseguradora. Si lo que cobran es un importe mayor, no te será reembolsada la diferencia.
  • En caso de requerir alguna cirugía,
    • procura acudir a hospitales en convenio con la aseguradora para así evitar el coaseguro,
    • procura programar tus cirugías, esto es que una vez que conciertes con tu médico la fecha en que se realizará la operación, lo informes a tu aseguradora realizando los trámites correspondientes para evitar así el deducible,
    • no tramites reembolso alguno si sospechas o el médico comenta la posibilidad de una cirugía, ya que el reembolso se vería sujeto al deducible y no podrías recuperar todo tu dinero. En vez de ello espera a la cirugía tramitando el reembolso posteriormente al alta del paciente: como las cirugías programadas usualmente no conllevan deducible, recuperas al final todo tu dinero.
    • Al programar la cirugía la aseguradora paga directamente al hospital, por lo que no requieres realizar ningún pago por los gastos del paciente. Por tanto solicita a tu médico que las medicinas que se requieran durante la convalecencia sean surtidas por el hospital e incluidas en el importe global a presentar a la aseguradora, para así no tener que pagarlas tú y posteriormente solicitar el reembolso.
    • Nota importante 1: Las cirugías ambulatorias – aquellas en las que sales el mismo día – tienen limitados los gastos del paciente en el hospital (por ejemplo, normalmente no contemplan alimentos). Infórmate al respecto para no tener gastos sorpresivos.
    • Nota importante 2: Los médicos, anestesiólogos, enfermeras y asistentes deben ajustarse al tabulador de honorarios que maneja la aseguradora, siendo que si lo que cobran es un importe mayor lo debe pagar el paciente. Infórmate al respecto para no tener gastos sorpresivos.
    • Nota importante 3: dependiendo de la póliza contratada tienes derecho a un tipo de habitación en específico. Si desearas alguna con mayores comodidades, tendrías que pagar tú la diferencia.
Aún que confío que estos puntos te serán de utilidad, la realidad es que los posibles escenarios ante un accidente o enfermedad son infinitos, siendo ése el motivo por el cual el asesor con experiencia en seguros médicos se vuelve esencial. Puedes desear una segunda opinión ante un diagnóstico, puedes querer cambiar de médico durante el tratamiento, puede ser que el doctor que te ha atendido no haga cirugías por lo que te recomiende a otro, pudiese haber alguna complicación que obligue a dar medicamentos o tratamientos que en primera instancia pareciesen ajenos a la enfermedad original, pudieses requerir a un equipo multidisciplinario de médicos o, más sencillo aún, no sepas qué especialista es el más adecuado para atender tu enfermedad. En todos estos casos, de no tramitar de forma adecuada el aviso de enfermedad, el informe médico o la solicitud de reembolso, pudieras enfrentarte a que la aseguradora no se responsabilice por cubrir el padecimiento. No las defiendo, pero ten en cuenta que es imposible que conozcan el detalle de cada caso, siendo que se basan en los diferentes informes les entregas para evaluar si un caso procede o no.
Mi abuela decía: “más vale un mal arreglo que un buen pleito“. En el caso de los seguros de gastos médicos, considero que es mejor estar bien informado y asesorado para evitar tanto el buen pleito como el mal arreglo.
¡Éxito!
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5 Comentarios »

  1. Alex Valadez 28/Mar/2016 en 6:15 am - Responder

    Mauricio, excelente publicacion enfocada al manejo del SGMM cuando ya lo tienes contratado y requieres usarlo. Me gustaría mucho me pudieras dar alguna orientación para encontrar un buen asesor de seguros pues estoy por contratar un seguro de SGMM. Yo he sido mi propio asesor pues sé un poco de seguros pero tú sabes que siempre es buena la asesoría sobre todo con tantas opciones disponibles. Mi trato ha sido con agentes que obviamente buscan ofrecer solo su producto o el que más comisiones le produzca. Como encontrar a un buen asesor?

  2. Vicente Daniel Campos de Luna 08/Sep/2013 en 11:33 am - Responder

    Excelente artículo Mauricio y muy completo.

    Adicional a lo que bien comenta Eloy, creo que también es importante que revisemos con el agente el coaseguro.

    Para quienes no estén familiarizados con el tema, el coaseguro es siempre un porcentaje. Es la proporción que como asegurados de manera adicional al deducible.

    Por citar un ejemplo, si tenemos un deducible de 30,000 pesos y un coaseguro del 10%, y requerimos de una cirugía de 200,000 pesos. Como asegurados pagaríamos de entrada el deducible: 30,000 + el 10% de los 170,000 restantes (total de la cirugía – deducible). En este caso, el 10% de 170,000 es 17,000.

    En total pagaríamos 30,000 (deducible) + 17,000 (coaseguro) = 47,000

    En muchas compañías el coaseguro tiene un tope, para evitar que sea impagable en siniestros que pueden alcanzar varios millones de pesos.

    Es importante revisar y analizar el coaseguro, pues este puede llegar a ser de hasta el 40% en algunos casos.

    Por supuesto a mayor deducible, menor costo. Pero personalmente considero mejor manejar un coaseguro chico y “jugar” con el deducible y coberturas adicionales para ajustar el seguro a nuestro presupuesto.

    • Mauricio Priego 09/Sep/2013 en 7:44 pm - Responder

      Vicente, gracias por tu participación. En definitiva la contratación de un seguro no es nada más acudir con un vendedor y comprarlo, siendo éste precisamente el motivo de por qué tanta gente se siente defraudada con las aseguradoras: compraron con el banco, les hablaron por teléfono, alguien llegó a la empresa dónde trabajaba…
      Como ya hemos platicado antes: Un verdadero asesor no te vende un seguro, sino que te escucha y, en base a tus necesidades y posibilidades, te ayuda a construir una estrategia de protección para ti y tu familia.
      Recibe un cordial saludo :)

  3. ELOY LOPEZ 08/Oct/2011 en 4:38 pm - Responder

    Hola Mauricio,

    Excelente post y que bueno que le des a las personas que leen tu sitio una buena guía. Siempre me da gusto cualquier esfuerzo para contribuir a la cultura de Seguros o Finanzas personales.

    Sólo quería comentarte que en la programación de las cirugías o el atenderse en hospitales de convenio no necesariamente evita el pago del deducible y el coaseguro. Algunas aseguradoras te pueden reducir la participación ambos conceptos, pero ya casi ninguna los elimina o exime al asegurado de su pago. Perdón por la precisión pero considero importante que tengan una idea clara sobre esos conceptos.

    Te felicito por el sitio y por el post.

    Saludos,

    Eloy López

    • Mauricio Priego 11/Oct/2011 en 8:11 am - Responder

      Eloy, al contrario, gracias por precisar la información.

      En lo que coincidimos es en que las personas deben conocer y comprender las condiciones de su póliza para sacar un mejor provecho de ellas, no dando oportunidad a perder beneficios sólo por desconocimiento. Igualmente es importante que quien maneje tu póliza sea un asesor de seguros en quien puedas apoyarte para solucionar tus dudas y establecer el mejor camino para realizar tus reclamos… No todos los vendedores de seguros tienen el conocimiento y la experiencia para asesorarte correctamente.

      Recibe un cordial saludo desde el Mayab.

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